PremiumCircle ist es ein Kernanliegen die PKV zu erhalten und nicht abzuschaffen.
Allerdings sehen wir aufgrund der fortwährenden ordnungspolitischen Diskussion die Gefahr einer drohenden Abschaffung, wenn die PKV Ihre dringenden Handlungsfelder nicht grundlegenden Reformen unterzieht. Übergeordnet ist Transparenz, Verbindlichkeit und Qualität bei der Tarifgestaltung, dem Leistungsverhalten und auf allen Vermarktungskanälen zum Fortbestand unverzichtbar. Das betrifft im Kern folgende Handlungsfelder:
- Tarifgestaltung
Die PKV-Tarifwelt differenziert sich nach unserer AVB-Analyse aktuell in 1900 Leistungsaussagen. Das 3-gliedrige Vertragswerk mit in sich wiederkehrenden Ein- und Ausschlüssen ist selbst für absolute Experten schwer zu durchdringen. Selbst unter den jeweiligen PKV-Top-Tarifen gibt es ein immenses Leistungsgefälle mit teilweise existenziellen Leistungslücken. Darüber hinaus hat bis heute kein PKV-Tarif als Basis die GKV-Leistungen nach SGB V, vor allem nicht der PKV-Basis-Tarif.
PremiumCircle fordert eine Reform des § 193 VVG, der bislang lediglich pauschal die Bereitstellung von ambulanten und stationären Leistungen fordert. Wir brauchen einen rechtsverbindlichen brancheneinheitlichen Leistungskatalog als Basis für jeden PKV-Vertrag. Ebenso eine einheitliche transparente Darstellung über die jeweils bereitgestellten vertraglichen Leistungen.
- Leistungsverhalten
Über allen vertraglich zugesicherten Leistungsaussagen schwebt im Erstattungsprozess der Vorbehalt der Medizinischen Notwendigkeit. Das bedeutet, dass für PKV-Versicherte zwar der Zugang zur Hochleistungsmedizin faktisch gegeben ist, aber die Beurteilung einer Leistungserstattung unternehmensindividuell den Sachbearbeitern obliegen. Zum Leistungsverhalten und der Qualifikation der Sachbearbeiter gibt es bislang keine Datenlage.
PremiumCircle fordert eine Reform der für alle PKV-Unternehmen geltenden MB/KK 2009. Die mögliche Willkür im Umgang mit der Prüfung ärztlicher Verordnungen oder durchgeführter Behandlungen muss AVB-seitig dahingehend verändert werden, dass in strittigen Fällen ein zeitnah eingeleitetes Gutachtenverfahren für beide Seiten als verbindliche Leistungsregulierungsgrundlage gilt. Im Fall von sogenannten Übermaßbehandlungen muss der PKV-Versicherer bei abweichender Bewertung auf Wunsch des Versicherungsnehmers in den Streit mit Leistungserbringern eintreten.
- Marketing und Vertrieb
Das allgemeine PKV-Marketing von Versicherern und Vermittlern verspricht schnelle Termine und bessere Leistungen. Die Vermittler werden immer noch durch Siegel, Ratings, simple Produktvergleiche auf der Makroebene und unternehmenseigene Vertriebsshows gelenkt. Es gibt wenige Akteure, die quellenbasiert qualifizierte Weiterbildung zu Leistungsinhalten und -unterschieden anbieten.
PremiumCircle fordert eine gesetzlich verpflichtende Zusatzqualifizierung und spezielle Zulassung zu der beratungsintensiven und gesellschaftspolitisch relevanten Versicherungssparte PKV. Gleiches muss – gerade bei leistungsschwachen Tarifen – für die Beratungsdokumentation gelten. Das ganze bestehende Qualifikations- und Marketingsystem muss neu strukturiert und transparent geordnet werden. Ebenso ist eine Norm für Siegel und Ratings unumgänglich.
Diese alarmierende Situation erfordert ein schnelles Umdenken. Mit über 800 Veranstaltungen und mehr als 40.000 teilnehmenden Vermittlern, der operativen Unterstützung engagierter Versicherer bei Tarifentwicklungen und -schulungen haben wir seit 2002 den PKV-Markt bereits stark in Richtung Transparenz, Verbindlichkeit und Qualität bewegt.
Das setzen wir u.a. mit unseren diesjährigen Veranstaltungen für die Mitglieder in unserem MaklerNetz, den Rechtsymposien und dem 1. Deutschen Gesundheits- und Versicherungsgipfel im Sinne der Versicherten, die uns letztendlich alle vergüten, fort.
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